Je, , comprends que l’objectif de l’orientation et du partage d’informations est de rechercher un soutien pour mes besoins (ou ceux de ma famille ou de l’enfant demandeur...). L’agent référent m’a clairement expliqué la procédure d’orientation et m’a présenté les informations exactes qui seront partagées.
Je comprends que mes données personnelles sont traitées par afin de faciliter l’accès à un soutien adéquat, compte tenu des circonstances particulières de ma situation ou de celle de ma famille.
J’autorise par la présente ainsi que toute personne ou entité autorisée agissant pour le compte de à traiter mes données personnelles aux fins mentionnées ci-dessus.
Je suis informé(e) et j’accepte que mes données personnelles soient partagées avec et traitées par et qu’elles devront être partagées avec le prestataire de services afin de permettre une évaluation précise des circonstances particulières de mon dossier.
et ne divulgueront pas mes données personnelles à un autre tiers en dehors de l’objectif mentionné ci-dessus sans mon consentement.
Je confirme que :
- a. J’ai été informé(e) des finalités spécifiques pour lesquelles mes données personnelles seront collectées, utilisées et divulguées, comme décrit ci-dessus.
- b. Je comprends que je peux accéder à mes données personnelles et les rectifier sur demande en contactant .
- c. Je comprends le contenu de ce formulaire de consentement éclairé après avoir reçu des informations suffisantes sur la manière dont mes données personnelles seront traitées par .