Ik, , begrijp dat het doel van de doorverwijzing en het delen van informatie is om ondersteuning te zoeken voor mijn behoeften (of die van mijn gezin of het minderjarige kind dat de aanvraag indient...). De verwijzende medewerker heeft mij de procedure van de doorverwijzing duidelijk uitgelegd en precies aangegeven welke informatie zal worden gedeeld.
Ik begrijp dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt door om de toegang tot passende ondersteuning te vergemakkelijken, gezien de specifieke omstandigheden van mijn situatie of die van mijn gezin.
Hierbij geef ik en iedere bevoegde persoon of entiteit die namens handelt toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken voor het hierboven vermelde doel.
Ik ben mij ervan bewust en ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens zullen worden gedeeld met en verwerkt door en moeten worden gedeeld met de dienstverlener om een correcte beoordeling van de specifieke omstandigheden van mijn zaak mogelijk te maken.
en zullen mijn persoonsgegevens niet aan andere derden bekendmaken buiten het hierboven genoemde doel zonder mijn toestemming.
Ik bevestig dat:
- a. ik ben geïnformeerd over de specifieke doeleinden waarvoor mijn persoonsgegevens zullen worden verzameld, gebruikt en openbaar gemaakt, zoals hierboven beschreven.
- b. ik begrijp dat ik toegang kan vragen tot mijn persoonsgegevens en deze kan laten corrigeren door contact op te nemen met .
- c. ik de inhoud van dit formulier voor geïnformeerde toestemming begrijp nadat mij voldoende informatie is verstrekt over de wijze waarop mijn persoonsgegevens door worden verwerkt.